Novo modelo da ANS promete atuação mais preventiva, uso estratégico das reclamações e multas maiores para operadoras que descumprirem regras.
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Quem tem plano de saúde sabe que a escolha de uma operadora não pode depender apenas do preço da mensalidade. Rede credenciada, cobertura, prazos de carência, canais de atendimento e histórico de reclamações fazem diferença na hora em que o beneficiário mais precisa usar o serviço. Agora, esse cuidado ganha ainda mais importância com a entrada em vigor do novo modelo de fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a ANS.
Desde 1º de maio de 2026, a ANS passou a aplicar novas regras de fiscalização para o setor de saúde suplementar. A proposta é tornar a atuação da agência mais ágil, preventiva e orientada à melhoria da experiência dos consumidores. Em outras palavras, a fiscalização deixa de olhar apenas para casos isolados e passa a usar as reclamações dos beneficiários também como sinal de problemas recorrentes nas operadoras.
Para quem possui ou pretende contratar um plano de saúde, a mudança merece atenção. Ela não elimina a necessidade de pesquisar bem antes da contratação, mas reforça a importância de conhecer direitos, guardar protocolos e exigir respostas claras da operadora.
O que muda na fiscalização
A nova fiscalização dos planos de saúde segue a lógica da chamada regulação responsiva. Esse modelo combina orientação, prevenção, monitoramento e punição, de acordo com a gravidade da conduta da operadora.
Na prática, isso significa que a ANS pretende agir antes que os problemas se tornem maiores. Se uma operadora começa a acumular reclamações sobre negativas de cobertura, demora no atendimento, falhas de autorização ou dificuldade de acesso à rede credenciada, esses dados podem orientar ações específicas de fiscalização.
A agência também passa a trabalhar com instrumentos diferentes conforme o tipo de problema identificado. Algumas situações podem gerar medidas orientadoras. Outras podem exigir acompanhamento mais próximo e, em casos mais graves ou repetidos, a ANS pode adotar medidas coercitivas e aplicar sanções.
Esse ponto é relevante porque a saúde suplementar envolve relações de longo prazo. O consumidor não contrata um plano apenas para uma situação pontual. Ele espera segurança para consultas, exames, internações, tratamentos e emergências. Por isso, a fiscalização precisa considerar tanto o caso individual quanto o comportamento geral das operadoras.
Reclamações terão papel estratégico
As reclamações dos consumidores continuam sendo uma parte central do modelo. A ANS mantém a Notificação de Intermediação Preliminar, conhecida como NIP, mecanismo utilizado para encaminhar a demanda do beneficiário à operadora e buscar uma solução mais rápida.
A diferença está no uso mais amplo dessas informações, pois o novo modelo permite que parte das reclamações seja analisada individualmente e parte seja usada para compor indicadores, identificar padrões e direcionar ações planejadas de fiscalização. Segundo a ANS, as demandas selecionadas para análise individual terão conclusão prevista em até 45 dias após a distribuição aos técnicos.
Esse ponto precisa ser entendido com cuidado. A mudança não significa que o consumidor deve deixar de reclamar quando tiver problema. Pelo contrário. Cada reclamação registrada ajuda a formar um retrato mais preciso da conduta das operadoras.
Por isso, quem enfrenta negativa de cobertura, dificuldade de autorização, demora excessiva ou falha de atendimento deve registrar a ocorrência de forma organizada. Protocolos, e-mails, mensagens, pedidos médicos, laudos e respostas da operadora podem fazer diferença na solução do caso.
Multas maiores para irregularidades
Outro aspecto importante é o aumento da pressão regulatória sobre as operadoras. A ANS informou que o novo modelo prevê medidas mais duras quando houver descumprimento relevante das regras. Entre elas, está a possibilidade de aplicação de multa diária em situações graves, especialmente quando a conduta gerar impacto relevante para os beneficiários.
A agência também aprovou mudanças na dosimetria das penalidades. Um exemplo concreto envolve a negativa indevida de cobertura. A multa-base, antes de R$ 80 mil, passa para R$ 108 mil para fatos ocorridos a partir de maio de 2026. Depois, o valor sobe para R$ 162 mil em janeiro de 2027 e R$ 216 mil em janeiro de 2028.
Esse aumento mostra que a regulação busca elevar o custo do mau atendimento. Para o consumidor, a mensagem é clara: as operadoras devem cumprir prazos, justificar negativas e manter canais adequados de relacionamento.
Mas é importante destacar que, a multa aplicada à operadora não substitui a necessidade de o beneficiário agir corretamente quando enfrenta um problema. Quanto mais documentada estiver a solicitação, maior a chance de demonstrar falha no atendimento.
Atendimento também tem novas regras
A nova fiscalização dialoga com outra mudança importante que já estava em vigor, a Resolução Normativa nº 623/2024, aplicada desde 1º de julho de 2025. Essa norma trata do relacionamento entre operadoras e beneficiários.
Ela exige mais clareza nos canais de atendimento e reforça a obrigação de resposta conclusiva ao consumidor. A ANS afirma que essa norma é um dos pilares do modelo de fiscalização responsiva, ao lado das regras de procedimentos de fiscalização e de sanções.
Na prática, a operadora precisa oferecer meios adequados para que o beneficiário acompanhe solicitações, registre demandas e receba retorno. Também deve fornecer negativa de cobertura por escrito quando recusar determinado procedimento.
Esse documento é muito importante, pois uma negativa verbal dificulta a defesa do consumidor. Já a negativa por escrito permite verificar o motivo da recusa, a base contratual alegada e a compatibilidade com as regras da ANS.
Por isso, sempre que houver negativa de exame, cirurgia, internação, terapia ou tratamento, o beneficiário deve solicitar a justificativa formal. Essa postura ajuda tanto na reclamação administrativa quanto em eventual orientação jurídica ou técnica posterior.
Prazos precisam ser observados
O consumidor também deve ficar atento aos prazos de resposta. Pelas regras de relacionamento divulgadas pela ANS, solicitações de urgência e emergência exigem resposta imediata. Procedimentos de alta complexidade ou internação eletiva devem ter resposta em até 10 dias úteis. Os demais procedimentos assistenciais devem receber resposta em até 5 dias úteis. Já solicitações não assistenciais, como cancelamento, reajuste ou portabilidade, têm prazo de até 7 dias úteis.
Esses prazos são relevantes porque muitos conflitos começam com a falta de resposta. O beneficiário pede autorização, aguarda retorno, liga várias vezes, recebe informações diferentes e perde tempo justamente quando precisa de segurança.
Por isso, o ideal é organizar todo o contato com a operadora. Anote datas, horários, números de protocolo, nome do atendente e canal utilizado. Sempre que possível, dê preferência a canais que gerem registro eletrônico.
Essa organização não resolve todos os problemas, mas fortalece a posição do consumidor. Também facilita a atuação de quem presta orientação, seja um corretor, um advogado, um órgão de defesa do consumidor ou a própria ANS.
Escolher bem continua essencial
A fiscalização dos planos de saúde pode melhorar o ambiente regulatório, mas ela não transforma todos os planos em produtos iguais. Cada contrato possui regras, rede credenciada, abrangência geográfica, tipo de acomodação, carências e limites específicos.
Por isso, o momento da contratação continua sendo decisivo. Antes de escolher um plano, o consumidor deve avaliar suas necessidades reais. Uma família com crianças pequenas pode ter prioridades diferentes de um profissional autônomo, de uma pessoa idosa ou de uma empresa que busca benefício para colaboradores.
Também é importante observar se o plano é individual, familiar, coletivo por adesão ou empresarial. Cada modalidade possui características próprias, inclusive em relação a reajuste, permanência e forma de contratação.
Outro ponto essencial é a rede credenciada. Não basta verificar se o plano parece barato, é preciso saber quais hospitais, laboratórios, clínicas e profissionais fazem parte da rede, além da abrangência do atendimento.
Um plano mal escolhido pode gerar frustração justamente no momento de maior necessidade. Por isso, comparar apenas preço costuma ser uma decisão arriscada.
O papel do corretor de seguros
Em um mercado com tantas regras, o corretor tem papel importante. Ele ajuda o consumidor a entender diferenças entre planos, avaliar coberturas, comparar alternativas e identificar pontos de atenção antes da contratação.
Esse apoio não substitui a leitura do contrato, mas torna a escolha mais segura. O corretor pode explicar carências, rede credenciada, abrangência, tipo de acomodação, coparticipação, regras de inclusão de dependentes e diferenças entre modalidades.
Além disso, uma boa orientação reduz o risco de contratação desalinhada com a necessidade do cliente. Muitas vezes, o problema não está apenas na operadora, mas na escolha de um plano incompatível com o perfil do beneficiário.
A nova fiscalização da ANS reforça a importância da informação. O consumidor precisa saber como reclamar, mas também precisa contratar melhor. Prevenção começa antes da primeira mensalidade.
Mais proteção para o consumidor informado
A fiscalização dos planos de saúde entrou em uma nova fase. A ANS busca atuar de forma mais preventiva, usar reclamações como indicador de problemas recorrentes e aplicar sanções mais compatíveis com a gravidade das falhas.
Para o consumidor, a principal lição é simples: informação protege. Quem conhece seus direitos, guarda registros, exige respostas por escrito e acompanha prazos fica em posição melhor diante de qualquer problema.
Mesmo com regras mais modernas, a escolha do plano continua exigindo cuidado. Preço importa, mas não deve ser o único critério. Cobertura, rede, carência, tipo de contrato e qualidade do atendimento também precisam entrar na análise.
Antes de contratar ou trocar seu plano de saúde, fale com a Toscano Corretora de Seguros. Nossa equipe pode ajudar você a comparar opções, entender as regras de cada plano e escolher uma proteção mais adequada para sua rotina, sua família ou sua empresa.
Referências:
Novo modelo de fiscalização da ANS passa a valer nesta sexta-feira, 1º/5
Novas regras de fiscalização de planos de saúde já estão em vigor
